Sprawozdanie z konferencji ELACTY „Growing together” Kopenhaga 24-26.04.2014

Dwudziesty czwarty kwietnia był dniem określonym przez organizatorów jako Prekonferencja, zapewne z tego powodu, że nie było żadnych wykładów a tylko zajęcia typu warsztatowego oraz dla chętnych, opcjonalnie, wizyty na oddziałach poporodowych kopenhaskich szpitali. Można było uczestniczyć w warsztacie o różnych systemach odciągania pokarmu, kontakcie skóra do skóry po cięciu cesarskim, promocji karmienia piersią na portalach społecznościowych, komunikacji i współpracy w zespole specjalistów, pobudzaniu laktacji i zbieraniu siary dla chorego noworodka czy, jak i gdzie szukać badań naukowych o karmieniu piersią. Ja wybrałam warsztat o problemie niedoborów wagi u dziecka karmionego piersią i efektywnym poradnictwie laktacyjnym w takich sytuacjach. Warto jeszcze dodać, że wszystkie zajęcia w tym dniu odbywały się w niedawno oddanym do użytkowania tzw. UNESCO City, gdzie ma swoją siedzibę WHO. Jest to niezwykły architektonicznie budynek – w kształcie rozpiętej gwiazdy na jednym z cyplów kopenhaskiego Portu Północnego, z bardzo ciekawym nowoczesnym funkcjonalnym wnętrzem, który został tak zaprojektowany, aby w dużej mierze sam zasilał się w energię i wodę, odzyskiwaną ze zbieranej deszczówki. Tak, więc już sam fakt ulokowania w nim Prekonferencji był atrakcją samą w sobie.

Warsztat, który wybrałam prowadziła Marta Guoth-Gumberger z Niemiec, konsultantka IBCLC od 1999 roku, autorka licznych publikacji i książek na temat karmienia piersią, specjalizująca się w relaktacji, utracie wagi i wspomaganiu laktacji.

Marta na początku zapoznała nas z bazowymi wytycznymi i rekomendacjami dotyczącymi przyrostów masy ciała dla niemowląt karmionych piersią. Dla nas najważniejsze są zalecenia WHO – w tym ich siatki centylowe oraz dokumenty, które wydała ILCA (Clinical Guidelines for the Established on the Exlusive Breastfeeding).

Warto zaznaczyć, że te wytyczne zostały opracowane dla zdrowych dzieci i nie do końca możemy się na nich opierać, jeżeli u niemowlęcia występuje jakiś problem zdrowotny. Następnie dostałyśmy materiały – kryteria oceny (przetłumaczę je wkrótce dla PTKiDL, bo są dla każdego konsultanta laktacyjnego świetną pomocą), na podstawie których na osobnych kartkach oceniałyśmy na konkretnych przypadkach problemy przyrostowe dzieci w różnym wieku (pierwsze 24 h, noworodek w 5 dobie życia i niemowlę 3 miesięczne). Z cennych wskazówek warto wspomnieć o tym, żeby np. wiedzieć ile matka podczas porodu dostała dożylnie płynów. Jeżeli około litra, to noworodek może ważyć nawet 500 g więcej i dla niego spadek wagi w granicach 15% będzie fizjologiczny, oraz że według najnowszych rekomendacji dziecko w pierwszych 24 godzinach po porodzie powinno być już do 8 x przystawiane do piersi (nawet na 1-2 minuty), co się nieco kłóci z praktykami laktacyjnymi na naszych oddziałach. Dla nas nie będzie też żadnym zaskoczeniem zalecenie, aby nie czekać aż dziecko spadnie na wadze 7-10%, tylko bez napięcia zachęcać mamę do częstych karmień. W pierwszych dniach po porodzie najważniejszą informacją, którą powinnyśmy wziąć pod uwagę jest kolor oraz ilość stolców. Jeżeli w 4 dobie po porodzie stolce są nadal czarne powinno nas to zaniepokoić.

Generalna uwaga była taka, żeby też nie „zafiksowywać” się tylko na samej wadze, bo może nas to zmylić a jednocześnie być stresujące dla matki – należy skupić się na obserwacji całokształtu sytuacji karmienia piersią i spróbować znaleźć źródło problemu. U matek, które przeszły przez doświadczenie niewystarczającego przyrostu lub wręcz utraty wagi u dziecka pozostaje z tego powodu ogromne poczucie winy i trauma, więc poradnictwo laktacyjne powinno uwzględniać te uczucia i iść w tym kierunku, aby dodatkowo nie dokładać kobiecie stresu.

Inną, bardzo cenną wskazówką pozwalającą nam zweryfikować problem utraty masy ciała a także dobranie ilości ewentualnej suplementacji było wyznaczanie przyrostów masy ciała na siatkach centylowych również na konkretnych przykładach. Najpierw robiłyśmy to na kartkach z wzorami siatek (WHO-skich – i dla wielu uczestniczek warsztatu to zadanie było bardzo trudne) a potem na komputerach. Marta jest bowiem autorką specjalnego programu LACTDOC, który działa w oparciu o EXEL’a i w tym programie można bardzo łatwo, wpisując określone wartości z datami (zaznaczając dodatkowo różne wybrane parametry – np. płeć), wyznaczyć obraz graficzny przyrostu wagi dziecka na siatce centylowej. Ponieważ zainteresowanie tym programem było bardzo duże, został on szczegółowo omówiony, gdyż może być pomocnym narzędziem w pracy każdego konsultanta laktacyjnego. Jeżeli widzimy, że dziecko spada ze swojej linii na siatce centylowej, to trzeba się dokładnie przyjrzeć tej sytuacji a zwłaszcza spróbować odpowiedzieć na pytanie, co się zmieniło w momencie spadku na niższy centyl.

I na koniec: WAGA pokazuje problem WCZEŚNIEJ niż ZACHOWANIE; ZACHOWANIE pokazuje problemy WCZEŚNIEJ niż BADANIA KLINICZNE!

Po obiedzie nastąpiła tura popołudniowych warsztatów, w których już nie brałam udziału, gdyż uczestniczyłam w spotkaniu Zarządu Elacty z Prezydentami stowarzyszeń skupiających konsultantów IBCLC z różnych krajów europejskich, jako reprezentantka naszego Towarzystwa. Z tego spotkania jest osobne sprawozdanie.

Po zakończeniu sesji popołudniowej autokarami zawieziono nas do samego serca Kopenhagi, gdzie w pięknej, zabytkowej sali Ratusza przywitała nas reprezentantka władz miasta i zaprosiła na lampkę wina oraz poczęstunek. Do jedzenia podano specyficzne duńskie naleśniki – jako specjalność tego regionu.

Pierwszy dzień konferencji, odbywał się w Centrum Konferencyjnym Bella Center. Tematy wykładów były bardzo zróżnicowane – od bardzo naukowych jak niemieckich profesorów: Klausa Hamprechta „Karmienie piersią a cytomegalowirus” i Klemensa Kunza „Oligosacharydy w mleku kobiecym” poprzez „Ochronne efekty karmienia naturalnego na raka piersi” Fedra Peccatori z Włoch oraz dwa referaty dotyczące zdrowia i opieki nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie – Nikka Connemanna o realizowanym przez niego programie NIDCAP oraz Kerstin Nyquist o przystawianiu do piersi bardzo niedojrzałych wcześniaków. Ten dzień konferencji kończyły prezentacje o nieco lżejszym „kalibrze”, ale ważnym z uwagi na praktyczne zastosowanie dla konsultantów laktacyjnych. Praktyczny i etyczny wymiar Międzynarodowego Kodeksu Marketingu przedstawiała Juanita Jauer Steichen, a Sven Aage Madsen opowiedziała o roli ojców w kontekście żywienia dziecka i osoby wspierającej matkę karmiącą. Wykład, który otwierał sesję przedpołudniową przygotowała Ann Marie Widström – położna a jednocześnie profesor Instytutu Karolinska ze Sztokholmu. Przedmiotem badań szwedzko-amerykańskiego zespołu, do którego należy pani Widström, jest wpływ wczesnego kontaktu skóra do skóry (skin-to-skin: STS) na zachowanie i rozwój dziecka. Prezentacja została przygotowana na podstawie badań głównie jej zespołu. Przedstawiła i omówiła 9 kroków – etapów adaptacyjnych u zdrowego noworodka będącego w kontakcie STS po porodzie. Przy każdym kolejnym „poziomie” podana jest mediana czasu po porodzie w jakim ten etap się pojawia. Pierwszym jest PŁACZ, drugim RELAKSACJA (brak ruchów ust, głowy, ramion i nóg), gdzie odczucia zmysłowe wydają się być osłabione(wyciszone). Stąd rekomendacje, aby niektóre inwazyjne procedury neonatologiczne, jak np. zastrzyk z witaminą K zrobić szybciej po porodzie (30-90 min), gdyż jest on wtedy mniej bolesny dla noworodka (Bergqvist, Katz-Salamon, Hertegård, Anand, Lagercrantz 2009). Być może ta właśnie faza relaksacji/spokoju służyła pierwotnie temu, aby żaden drapieżnik nie zainteresował się nowo narodzonym dzieckiem! Trzeci etap to PRZEBUDZENIE charakteryzujące się delikatnymi ruchami głowy, niewielką aktywnością rąk, nóg i języka oraz otwarciem oczu. Potem następuje już AKTYWNOŚĆ (etap 4), gdzie noworodek rusza się już aktywniej – spogląda w kierunku piersi, porusza wyraźniej nóżkami i rączkami. Wiemy też, że właśnie w tym czasie poziom oksytocyny u matki jest najwyższy po porodzie (Nissen, Lilja, Widström et al 1995). Kolejnym etapem (5) jest ODPOCZYNEK między aktywnością (13-18 min po porodzie); po czym następuje PEŁZANIE (6- crawling) w kierunku piersi (18-54 min), aby przejść do etapu 7 jakim jest ZAPOZNANIE się z otoczką i brodawką mamy, jej zapachem, który już noworodek potrafi rozpoznać wśród innych. Czasami intensywnie masuje rączką otoczkę i pierś mamy dodatkowo stymulując wydzielanie oksytocyny oraz siary, której smak przenosi rączką do swoich ust (Widström et.al. 2010). W końcu dziecku udaje się z szeroko otwartą buzią uchwycić otoczkę tym samym przechodząc do etapu 8 jakim jest SSANIE (43-90 min). Warto podkreślić, że dziecko nie potrzebuje dodatkowej pomocy w przystawieniu się do piersi (po porodach siłami natury nie zaburzonych farmakologią), położne obecne podczas tego momentu życia dziecka obowiązuje zasada HANDS-OFF – ręce daleko od dziecka, gdyż dodatkowa interwencja może spowodować zaburzenie naturalnych odruchów noworodka, jak również dla wielu matek takie działania są bolesne, pełne przemocy i upokorzenia (Svensson K, Velandia M, Matthiesen A-S et.al. 2013). Ostatnim już etapem jest oczywiście SPANIE (9). W dalszej części prezentacji autorka przytacza również dobrze nam też znane korzyści z kontaktu STS, a także minusy, jeżeli tego kontaktu nie udało się zrealizować. Na koniec – ku przestrodze – wyniki badania, które znalazło się w podsumowaniu: „u wielu gatunków, wliczając w to człowieka, negatywne doświadczenia rodzicielskie są przekazywane na następne pokolenia” (Mileva –Seitz, Steiner, Atkinson et al. 2013).

Fedro Peccatori, onkolog z Europejskiego Instytutu Onkologicznego w Mediolanie, zaprezentował ciekawy wykład na temat ochronnego działania karmienia naturalnego na ryzyko zachorowania na raka piersi. Z przeglądu 1 dużego badania (Pub Med 1/2014) i 4 metaanaliz (Hum Rep Update 2000, The Lancet 2002, Breast Can Res 2006, Annals Int Med. 2012) z ostatnich 14 lat wynika, że karmienie piersią w niewielkim, ale zauważalnym stopniu obniża ryzyko zachorowania na nowotwór sutka. Autorzy jednej z metaanaliz (Hum Rep Update) stwierdzają w podsumowaniu, że kobiety, które w ogóle karmiły piersią, miały niższe ryzyko zachorowania na raka piersi (premenopauzalnego) o 16% a te, które karmiły powyżej roku już 28%. Wnioski z innej metaanalizy: (The Lancet) każdy poród obniża ryzyko choroby o 7 %, a każde 12 miesięcy karmienia piersią o 4,3 %. Z wielu badań wynika, że im dłuższy łączny czas karmienia piersią, tym ochrona jest większa, co wiąże się ze zmianami w tkance gruczołowej piersi, laktacyjną niepłodnością (mniej cykli) oraz niskim poziomem estrogenów w okresie laktacji. Wiemy, że są czynniki ryzyka zachorowania na raka piersi, których nie możemy zmienić (np. płeć, wiek, geny), ale akurat karmienie piersią należy do tych zmiennych czynników, na które możemy mieć wpływ, aby obniżać ryzyko zachorowania (picie alkoholu, dieta czy aktywność fizyczna, gdzie 2,5 h wysiłku fizycznego na tydzień przekłada się na obniżenie zachorowania na raka piersi o 18 %!). Z badań epidemiologicznych wiemy, że 30% wszystkich nowotworów, na które chorują kobiety jest to rak piersi. Jedna na dziesięć kobiet w ciągu swojego życia zachoruje na tę chorobę, a na świecie rocznie stwierdza się 1,6 milionów nowych zachorowań i liczba ta co roku wzrasta. Konkluzja: nawet stosunkowo niewielkie zmniejszenie ryzyka raka piersi, od 5 % do 10%, jakie daje nam dłuższe karmienie naturalne, ma znaczący wpływ na zdrowie publiczne. Kobiety należy o tym informować. Nie powinno się również minimalizować negatywnego efektu nie karmienia piersią.

Tak jak wcześniej wspomniałam, dwie prezentacje poświęcone były opieką nad dziećmi przedwcześnie urodzonymi. Nikk Connemann – pediatra i neonatolog ze Szpitala Dziecięcego w Rotterdamie, prezentował sposoby opieki nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie realizowanymi w ramach programu NIDCAP – zindywidualizowanej opieki nad małymi pacjentami i ich rodzinami uwzględniającymi szczególne potrzeby wcześniaka. Nikk Connemann jest w swoim szpitalu szefem zespołu NIDCAP i jednocześnie trenerem tej metody, propagującym ją na całym świecie. W zespołach najczęściej znajdują się osoby pracujące na Oddziałach Intensywnej Opieki Neonatologicznej (NICU) a ich praca w dużej mierze skupia się na obserwacji rozwoju dziecka urodzonego przedwcześnie z naciskiem na współpracę i kontakt z rodzicami malucha, wspieraniu ich w opiece, tak aby była ona dla ich dziecka optymalna. (Osoby, które temat NIDCAP szczególnie interesuje odsyłam na stronę programu: http://www.nidcap.org/).

Drugą osobą, również trenerką NIDCAP i IBCLC była, pracująca na co dzień, jako profesor na Uniwersytecie w Uppsali, Kerstin Hedberg Nyquist. Podzieliła się z nami własnymi badaniami i doświadczeniami z nauki karmienia piersią dzieci urodzonych przedwcześnie. W Szwecji wcześniaki z LBW w 74% karmione są wyłącznie piersią, a 19% częściowo; w 2 miesiącu życia karmionych piersią jest 82%, w 4 miesiącu 63% , w 6 miesiącu 35-65%. Wyniki te są zapewne tak imponujące, gdyż pani Nyquist zajmuje się również w swoim kraju wdrażaniem i adaptowaniem strategii „10 kroków do udanego karmienia piersią ” Szpitala Przyjaznego Dziecku na Oddziały NICU.

W swojej pracy poddała krytyce dotychczasowe rekomendacje dotyczące nauki karmienia dzieci urodzonych przedwcześnie. Stwierdziła, że to specjaliści zadecydowali jak i kiedy takie dziecko ma się uczyć ssania – ze wszystkimi zaleceniami wcześniejszego masażu okolic jamy ustnej, treningu ssania na smoczku, pustej piersi mamy, palcu itp. Zabrano te kompetencje dziecku, a złe rekomendacje biorą się głównie z tego, że badania skupiały się na obserwacji dziecka ssącego butelkę a nie pierś i są na nią automatycznie przekładane. Stąd efekt, że zalecenia do karmienia piersią są oparte na nieprawidłowych przekonaniach o kompetencjach dziecka. W jednym ze swoich badań (Nyquist et al., 1999) próbę stanowiła grupa 71 matek z dziećmi urodzonych między 26 a 35 tygodniem ciąży i kryteriami do przystawiania do piersi były tylko – samodzielne oddychanie bez wspomagania i skończony 28 tydzień życia płodowego. Nie było żadnych ograniczeń co do długości i częstotliwości karmień.

Na podstawie swoich licznych badań i obserwacji (autorka stworzyła również własny, szczegółowy kwestionariusz monitorujący karmienie piersią) rekomenduje, żeby – uwzględniając powyższe kryteria – inicjować przystawianie do piersi najpóźniej 2 godziny po porodzie, po procedurach neonatologicznych, w kontakcie STS. Następnie matce i ojcu (a także innej rodzinie dziecka) należy zapewnić takie warunki, aby mogli przebywać razem z dzieckiem 24 h przez 7 dni w tygodniu, najlepiej jak najczęściej dziecko kangurując w kontakcie STS. Powinny to być osobne, miło urządzone pokoje sprzyjające atmosferze intymności rodzinnej i poczucia bezpieczeństwa (Nyquist 2010). Badania innego zespołu (Flacking, Ewald, Wallin 2011) potwierdzają, że jeżeli dzieci LBW mają we wczesnym okresie życia dużo kontaktu z rodzicami w postaci kangurowania STS, to przekłada się to na wydłużenie czasu karmienia piersią.

Ostatnim tematem z pierwszego dnia konferencji, który chciałabym nieco przybliżyć jest „Praktyczny i etyczny wymiar Międzynarodowego Kodeksu Produktów Zastępujących Mleko Kobiecie w pracy konsultanta laktacyjnego” zaprezentowany przez Juanitę Jauer Steichen – Kanadyjkę mieszkającą od lat we Francji będącą również członkiem zarządu Elacty. Juanita od lat interesuje się różnymi aspektami związanymi z funkcjonowaniem Kodeksu i jako ekspert w tym temacie współpracuje z IBFAN-em. Na początku prezentacji Juanita przypomniała kontekst historyczny powstania Kodeksu, ale też zawodu konsultanta laktacyjnego IBCLC – gdyż nasz Kodeks Etyczny w dużej części opiera się właśnie na treściach zawartych w MKPZMK. Kodeks został stworzony, by uregulować i ograniczyć agresywne i nieetyczne praktyki firm produkujących przede wszystkim mleka zastępcze i inne akcesoria niemowlęce służące do jego podawania oraz chronić szpitale (profesjonalistów medycznych) i rodziców przed ich nachalną reklamą. Jest spisaną podstawą dla etycznych działań marketingowych w temacie żywienia małych dzieci. Kodeks chroni i promuje zachowania sprzyjające karmieniu piersią, a z drugiej strony działa też na rzecz dzieci nie karmionych naturalnie, dbając aby rodzice mieli informację o wyborze właściwego mleka dla ich dziecka. Produkty mlekozastępcze powinny być dostępne, jeżeli jest taka potrzeba, ale nie mogą być reklamowane. Warto jednak wiedzieć, że nie tylko Kodeks reguluje na świecie praktyki marketingowe związane z żywieniem niemowląt. W ostatnich latach WHO wydało kilkadziesiąt rezolucji, które są dla tego tematu również niezwykle istotne. Z bazowych założeń Kodeksu warto wspomnieć dla przypomnienia, że zabrania on reklamowania produktów mlekozastępczych, butelek ze smoczkami i smoczków uspokajaczy, dawania ich próbek matkom jak również zabrania promowania tych produktów na oddziałach i miejscach ochrony zdrowia, gdzie mogą przebywać matki z dziećmi. Łącznie z darmowymi i bardzo tanio w zakupowanymi przez szpitale próbkami mleka. W praktyce polskich szpitali ten punkt Kodeksu jest powszechnie łamany. Ponadto pracownicy firm sprzedających produkty mlekozastępcze nie powinni mieć możliwości bezpośredniego kontaktu z matkami; nie mogą też dawać personelowi medycznemu żadnych prezentów i próbek produktów, a te nie powinny w żaden sposób być przez tenże personel przekazywane matkom (co w naszej rzeczywistości również nie jest przestrzegane, gdyż matki otrzymują w szpitalach !!! paczki z „prezentami”, gdzie sama odkrywałam butelki ze smoczkami, smoczki uspokajacze i nieco zakamuflowaną, ale jednak reklamę sztucznego mleka). Kod zabrania również idealizowania (zdjęcia) sposobu sztucznego żywienia niemowląt na opakowaniach i reklamach produktów mleko zastępczych, jak również zobowiązuje producentów do zawarcia informacji o korzyściach z karmienia naturalnego i potencjalnym ryzyku żywienia dzieci mieszankami. Treści Kodeksu dotyczą również innej żywności dla dzieci – tzw. mlek następnych, słoiczków i napojów. Jak sobie chwilę pomyślimy, to tylko z naszego „podwórka” znajdziemy wiele przykładów na łamanie również tego punktu Kodeksu (Juanita w prezentacji pokazywała takie przykłady z różnych krajów). Wszędzie na świecie jesteśmy w chwili obecnej konfrontowani z takimi sytuacjami – Juanita mówi, że w dzisiejszym świecie – świecie opanowanym przez interesy różnych grup nacisku i zależności finansowych, musimy się skupić na wymiarze etycznym Kodeksu, a nie na produkcie. Pamiętać o tym, że każde działanie podważające sens i korzyści z karmienia piersią podkopuje tym samym cele i ducha Kodeksu. Oczywiście nasze próby postępowania etycznego zgodne z Kodeksem mogą być wystawione na ciężką próbę, gdyż ludzka natura powoduje dążenie do usprawiedliwiania swoich wyborów, a etykę interpretuje po swojemu… Czasem może być bardzo trudno zachować się etycznie w relacji z atrakcyjnym produktem. W tym miejscu Juanita przytoczyła przykład Medeli, z którą zerwały już relacje wszystkie większe organizacje światowe promujące karmienie piersią (IBFAN, ILCA, LLL, ELACTA), ze względu na wprowadzenie przez tę firmę butelek ze smoczkami w tym Calmę (promowaną jako idealny smoczek dla dzieci karmionych piersią!). Sponsorowanie konferencji naukowych o karmieniu piersią dla matek i profesjonalistów przez wielkie firmy producenckie jak Medela, Nestle Nutrition czy Avent-Philips jest również łamaniem zasad Kodeksu i pokazuje konflikt interesów. I co możemy zrobić my – osoby promujące karmienie naturalne, to nie współpracować w żadnym wymiarze z takimi firmami. Juanita wspomniała również o zmianach, jakich dokonywało w definicji postępowania etycznego konsultantów IBCLC. Wiemy, że od roku 2011 nie mamy już Kodeksu Etyki a Code for Professesional Conduct, co można przetłumaczyć jako Kodeks Profesjonalnych Zachowań, który zobowiązuje każdego konsultanta IBCLC (Zasada 5) do ujawniania faktycznych i widocznych konfliktów interesów, włącznie z finansowymi, w stosunku do firm oferujących określone dobra lub usługi (5.1).Należy być też wolnym od wpływów i kontaktów z firmami, które są producentami towarów lub produktów zabronionych przez Kodeks (5.2).

Pierwszy dzień konferencji zakończył się Walnym Zebraniem Członków ELACTY (kilka słów o nim w osobnym sprawozdaniu), na którym został wybrany nowy Zarząd; po nim zaproszono nas na spotkanie w kuluarach przy lampce wina, które skończyło się bardzo sympatycznymi wspólnymi irlandzko-australijsko-litewsko-słoweńskimi śpiewami.

Program drugiego dnia konferencji obfitował w zróżnicowane pod względem tematycznym prezentacje. Poranną sesję zaczęła Gill Rapley – znana autorka coraz bardziej popularnej metody wprowadzania jedzenia uzupełniającego u starszych niemowląt znanej u nas pod nazwą Bobas Lubi Wybór. Metoda została przez autorkę dobrze opisana w przetłumaczonej na język polski książce pod tym samym tytułem.

Kolejnym tematem była opieka nad dziećmi urodzonymi z rozszczepem podniebienia; zaprezentowała go Christa Herzog – pielęgniarka pediatryczna i konsultantka IBCLC ze Szwajcarii. Opowiedziała o pracy swojego zespołu (nazywa się Spaltteam), pracującego w Lucernie, który opiekuje się urodzonymi w tym rejonie dziećmi z rozszczepami od urodzenia do kilku lat ich życia. Ponieważ dziecko urodzone z taką wadą ma szczególne potrzeby i uwarunkowania w skład zespołu wchodzi: lekarz pediatra, pielęgniarka pediatryczna, chirurg szczękowy, dentysta i położna.

Już na etapie ciąży z rodzicami rozmawiają członkowie teamu o tym, jak najlepiej przygotować się do roli rodzica dziecka z rozszczepem; odpowiadają również na ich pytania i wątpliwości. Jako konsultantka laktacyjna IBCLC Christa oczywiście skupiła się na praktycznych radach dotyczących szybkiego i efektywnego wystymulowania laktacji zaraz po porodzie – szczególny nacisk kładąc na częsty kontakt skóry do skóry. Pokazywała nam filmiki i zdjęcia noworodków, które pomimo wady potrafiły przystawić się do piersi. Zostały też w prezentacji opisane dwa „przypadki” dzieci urodzonych z rozszczepami – Mayi i Mauro. Mauro jest też bohaterem nakręconego i przetłumaczonego na 5 języków filmu „Mauro. Yes, He can!”, gdzie śledzimy losy tego chłopczyka od momentu pierwszych zdjęć USG z brzucha mamy do wieku 5 lat. Po prezentacji pozostało mi jedynie westchnąć z zazdrością nad kompleksową opieką szwajcarskiego systemu opieki zdrowotnej dla dzieci z taką wadą.

Po przerwie kawowej drugą część przedpołudniowej sesji wypełnił temat zapalenia piersi – jego diagnozowania i rekomendacji postępowania.

Najpierw teoretycznymi aspektami tematu i przeglądem badań zajął się Christopher Knight – naukowiec pracujący na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu w Kopenhadze. Ponieważ również zajmuje się badaniami nad innymi ssakami skonstatował na wstępie, że według niego wydaje się biliony na badania nad zagadnieniem zapalenia gruczołu piersiowego u bydła a zapalenie piersi u kobiet jest właściwie ignorowane… Stąd w prezentacji (dostępnej w materiałach konferencyjnych) pojawiło się sporo odniesień właśnie do badań zapalenia gruczołów sutkowych u zwierząt! Prof. Knight przeprowadził w swojej prezentacji krytykę dotychczasowych badań i terminologii znajdując w fachowych publikacjach aż 8 różniących się od siebie definicji zapalenia piersi, określanego też, jako mammitis, „gorączka mleka” – milk fever czy mastadenitis. Zapoznał słuchaczy z mechanizmem tworzenia się stanu zapalnego na poziomie komórkowym oraz skupił na zagadnieniu terapii antybiotykowej, podając przykłady badań, które nie potwierdzają jej skuteczności (Human mastits and antibiotic use, The Cochrane Collaboration, Thomsen1984, Hagen 1996; Management of mastitis, The Cochrane Rev. Crespinek et al., 2012). Ponieważ z przeglądu badań zaprezentowanego przez profesora wynika, że rzadko kiedy zapalenie piersi ma podłoże bakteryjne – stwierdza on, że główną przyczyną jest nadmierne wypełnienie mlekiem gruczołów mlecznych (zablokowane mleka w pęcherzykach i przewodach). Prowokująco jednak zadał też pytanie czy jednak nie leczyć zapalenia piersi antybiotykami, jeżeli to stan zapalny tkanki gruczołowej piersi spowodował zablokowanie wypływu mleka… Tak, więc, jak to bywa po prezentacji naukowców – zostawił nas pan profesor z lekkim mętlikiem w głowie.

Na szczęście następny wykład na temat zapalenia piersi u kobiet karmiącychpoprowadziła Linda Kvist, położna, która pracuje jako profesor na Uniwersytecie w Lund i w Szpitalu Helsingborg w Lund, w Szwecji – naukowo, ale też praktycznie badająca ten temat. Zaczęła swoją prezentację od przeglądu badań i stwierdzenia, że wiele z nich jest przeprowadzanych laboratoryjnie – tylko na próbkach mleka, co nie daje pełnego klinicznego obrazu stanu zapalnego. W krajach wysoko rozwiniętych 77-97% kobiet z zapaleniem piersi jest leczona antybiotykami.

Dlaczego zapalenie jest problemem? Piersi robią się bolesne i twarde – cierpiąca mama czuje się chora, dziecko ciężko pracuje, a efektu brak. Dla osób chcących pomóc mamie, stan zapalny to też problem, bo chcą sprawę załatwić szybko… Z danych WHO wynika, że problem dotyczy ok. 10% karmiących kobiet, inne badania pokazują, że może się zdarzyć zarówno u pierwo jak i u wieloródek a 12-19% kobiet karmiących ma symptomy stanu zapalnego(Fetherston, Wambach, Kvist et al.) Co mówi nauka, jaką pomoc możemy zaoferować?

• karm, weź paracetamol,
• akupunktura może zmniejszyć symptomy (Kvist et al).

Oksytocyna donosowa nie jest efektywna. Uszkodzone brodawki mogą być przyczyną 36% zapaleń piersi. Autorka mówi, że trzeba ze trzeba zebrać wszystkie objawy razem – w tym celu stworzyła własną „skalę” porównawczą. Np.:

• zaczerwienienie 0-4,
• napięcie, twardość piersi 0-5,
• ból 0-10,

Liczymy ilość punktów i możemy ocenić stopień stanu zapalnego.

Pani profesor w dalszej części prezentacji omówiła własne badanie opublikowane w 2008 roku w International Breastfeeding Journal pod tytułem „Rola bakterii w zapaleniu piersi” (Kvist LJ, Wilde). Otrzymano bardzo ciekawe wyniki. Otóż, 15% kobiet, które leczone były antybiotykiem miały potem takie same szczepy bakterii jak te, które w tym badaniu (85%) nie były poddane kuracji. Porównanie bakterii u kobiet bez i z zapaleniem piersi

CNS	90% zdrowe	83% chore
S. Aureus	31% zdrowe	45% chore
GBS	10% zdrowe	21% chore

Dlaczego u niektórych rozwija się zapalenie piersi? Może być to spowodowane zbyt szybkim odstawianiem, nadprodukcją, zapominaniem o karmieniach, zatkanymi przewodami mlecznymi. Być może jest to odpowiedź układu immunologicznego na obce białko? Przeciekające mleko do tkanek piersi zawiera też bakterie, które mogą wywołać wysoką temperaturę, zaczerwienienie, ból itd. Wszystkie kobiety mają w gruczołach piersiowych bakterie też te potencjalnie patogeniczne ( Kvist 2008).

Nie ma na ten moment dowodów na traktowanie zapalenia antybiotykami (The Cochraine Rev 2013); musimy dać kobietom trochę czasu na odpowiedź immunologiczną.

Rady dla profesjonalistów – przede wszystkim powinniśmy kobietę za zapaleniem piersi uspokoić – powiedzieć, że być może leczenie antybiotykiem nie będzie potrzebne, że może dalej karmić i ma to robić często, że ma się położyć do łóżka. Podanie antybiotyku należy rozważyć, jeżeli przez 48 godzin nie będzie poprawy.

Popołudniową sesję wykładową rozpoczęła bardzo ciekawa prezentacja niemieckiego psychologa Thomasa Harmsa, który skupił się na zagadnieniach traumy poporodowej i tworzenia przywiązania w kontekście pomocy rodzinom w trudnych dla nich chwilach. Zaczął od przypomnienia jakie są znane długoterminowe efekty dobrego i wczesnego kontaktu skóra do skóry po porodzie. Wiemy, że dziecko ma większy poziom poczucia własnej wartości, lepsze społeczne kompetencje, większe predyspozycje do uczenia się, lepszą zdolność do modulowania emocji, lepszą bazę do późniejszych doświadczeń dobrego rodzicielstwa a także potencjał do redukcji chorób somatycznych. Natomiast przywiązanie jest dla dziecka źródłem bezpieczeństwa, bazą do rozwoju, mostem do niewerbalnego języka i podstawą samokontaktu /samopoznania. Gdy tego dobrego, wczesnego kontaktu STS z matką lub ojcem zabraknie (z różnych przyczyn –również całkiem obiektywnych) wspomniane powyżej profity mogą w ogóle nie zaistnieć i na samym początku życia spowodować ogromny stres u dziecka. Wiele badań donosi, że kontakt STS zaraz po porodzie jest równie ważny dla matki i rodzącej się jej miłości i przywiązania do dziecka. Trudne, skomplikowane, ciężkie porody w konsekwencji, których nie było kontaktu z dzieckiem skutkują często wielką traumą i stresem również u matki. Czasami nie może się ona odnaleźć w swojej roli, wpada w depresję i poczucie winy. Wtedy możemy się spotkać z sytuacją kryzysu poporodowego. Płacze mama, płacze dziecko, ojciec próbuje pomóc, ale sytuacja również jego zaczyna przerastać. Dr Harms pracuje w swoim gabinecie z rodzinami, które właśnie przeżywają traumę poporodową i nie radzą już sobie z np. ciągle płaczącym dzieckiem. W swojej prezentacji pokazał (też na filmikach) trochę tajemnic swojego warsztatu pracy, którą zaczyna zawsze od obserwacji relacji rodziców z dzieckiem i rodziców między sobą, próbując wychwycić moment „nie wiem co robić!”. Próbuje też rozpoznać strategie rodziców – co robią z problemem, gdy dziecko zaczyna płakać. Najczęściej wtedy rodzice są w stanie stresu a dziecko w centrum uwagi. Stąd też jego praca koncentruje się na ciele (to jest oczywiście dalszy etap pracy lub drugie spotkanie, bo na pierwszym najczęściej dużo jest opowiadania o porodzie i o tym co było później). Duży stres powoduje, że matka nie jest scentrowana, jest na zewnątrz, mózg traci orientację wpada w panikę a stąd blisko do agresji. Nie jest w kontakcie ze sobą. Dlatego najpierw oceniamy poziom stresu obserwując napięcie ciała, patrzymy na jego reakcje; potem lokujemy symptomy w ciele w konkretnych miejscach, wracamy – oddychamy bardzo spokojnie do brzucha – odwracamy uwagę mamy – ściągamy ją „z głowy” do ciała. Z dzieckiem na brzuchu mama koncentruje się na swoim na ciele i na oddechu (do brzucha). Na filmach widać, że wcześniej zestresowana, nieobecna trochę kobieta zaczyna się relaksować – często opierając się też plecami o męża (siedzą na podłodze). Spokojne oddechy wyciszają ją i widać wyraźnie, że płaczące do tej pory dziecko się uspokaja. Scentrowanie się na swoim ciele daje wspaniały, relaksujący efekt, co może skutkować uwolnieniem napięcia w postaci płaczu. To samo może się wydarzyć z tej drugiej strony – jak dziecko się czuje bardzo bezpiecznie, to pozwala sobie na uwolnienie całego bólu i stresu poporodowego poprzez płacz.

Ciało ma swoją mądrość i jak mama nawiązuje kontakt ze swoim ciałem i ze sobą samą to sytuacja dziecka i kontakt z nim zmienia się błyskawicznie. Prezentacja była bardzo ciekawa a dużą jej część stanowiły filmu obrazujące świetnie omawiany temat.

Przedostatnia prezentacja poświęcona była zagadnieniu snu niemowlęcego, dobrymi i złymi stronami spania z dzieckiem. Temat referowała badaczka prof. Helen Ball – antropolog z Uniwersytetu w Durham w Wielkiej Brytanii zajmująca się badaniami snu niemowląt i małych dzieci od 20 lat.

Nie wszyscy wiedzą, że niemowlęta mają inne parametry snu niż dorośli; nie przesypiają całej nocy, inaczej zasypiają, mają krótsze cykle snu, doświadczają więcej faz REM. Poza tym warto wiedzieć, że noworodki mogą spać nawet około 20 godzin na dobę. Najczęściej śpią w „pakietach” 2-3 godzinnych, bardziej regularnie zaczynają spać, po skończeniu 3 miesięcy; cykle snu noworodków są 60 minutowe (u dorosłych 90 min) i w przeciwieństwie do dorosłych, którzy szybko przechodzą przy zasypianiu do snu głębokiego, niemowlę potrzebuje na to często ponad 20 minut.

Od urodzenia, do skończenia 3 miesięcy połowa snu niemowlęcia to faza REM – charakteryzująca się szybkimi ruchami gałek ocznych, mimowolnymi grymasami na twarzy, pewną aktywnością ciała i stanem jeszcze dużej „czujności”. Jak dowodzi prof. Ball, większość dotychczasowych badań na temat snu niemowlęcia dotyczyła głównie dzieci karmionych butelką z mlekiem modyfikowanym – i taka wiedza najczęściej dostępna jest pediatrom i prezentowana w popularnych poradnikach. Stąd spotykamy się często z opinią lekarzy i rodziców, że budzenie się niemowlęcia w nocy jest problemem, natomiast wiemy, że dla dzieci karmionych piersią jest to normalne, bowiem trawienie posiłku zajmuje im około 90 minut i w nocy chcą również jeść. Co ciekawe, wbrew chyba panującym opiniom są badania, które mówią, że mamy wyłącznie karmiące piersią w nocy śpią dłużej o ok. 40 minut od tych, które karmią butelką (Doan 2007). W innym badaniu stwierdzono, że jakkolwiek dzieci i matki karmiące naturalnie śpią w nocy tyle samo lub więcej od tych „butelkowych” – to szybciej z powrotem zasypiają, co badacze łączą z wpływem hormonów laktacyjnych (oksytocyna) i ze spaniem wspólnie z dzieckiem (Montgomery-Downs et al. 2010).

Prof. Ball zaprezentowała też swoje własne badania na temat związku spania z dzieckiem w jednym łóżku i wpływem tego faktu na długość karmienia piersią. W Wielkiej Brytanii 72% dzieci karmionych piersią w pierwszym miesiącu życia śpi w jednym łóżku z mamą – w przypadku dzieci karmionych mieszankami – 38% (Blair PS & Ball HL 2007). Zebrane badania z innych krajów wskazują, że między 3 a 6 miesiącem życia około 40-49% niemowląt karmionych naturalnie śpi razem z mamą. Jeżeli chodzi o korelację snu razem z dzieckiem a długością karmienia, to prof. Ball wykazała, że w wieku 16 miesięcy 27% dzieci było jeszcze karmionych piersią z grupy, która nie spała z mamą i aż 46% z tych śpiących wspólnie. Dzieci i mamy mają wiele korzyści ze wspólnego spania: ułatwiony i zacieśniany kontakt między nimi, szybciej reagują na sygnały wysyłane przez niemowlę, co sprzyja lepszej komunikacji a w efekcie skutkuje częstszymi karmieniami – a one z kolei podwyższają poziom prolaktyny, która wpływa na czas i intensywność laktogenezy II. Tak więc częste i regularne posiłki nocne mają pozytywny wpływ na wczesną inicjację i pozytywny rozwój w postaci zwiększonej produkcji mleka w laktogenezie II (Uvnas-Moberg, K., et al. (1990); Chapman, D. J. and R. Perez-Escamilla (1999).

Pomimo dowiedzionych korzyści ze wspólnego spania z niemowlęciem w łóżku istnieją oczywiście pytania o ryzyko takich zachowań – zwłaszcza w kontekście SIDS. Badania Gesnera i Portera (2006) wskazują, że ryzyko SIDS dla dzieci matek niepalących jest mniejsze niż 1 na 10000. Inny badacz stwierdza, że karmienie piersią niemowlęcia zmniejsza u niego ryzyko SIDS o ponad 50% (Vennemann et al 2011).

Mamy też najnowsze badanie (Carpenter et al 2013), które pokazuje, że populacyjnie ryzyko SIDS występuje u 1 dziecka na 3000, a u karmionych piersią u 1 na 10 tys., stąd wniosek o mniejszym ryzyku SIDS u dzieci karmionych piersią. Palenie i picie alkoholu połączone ze wspólnym spaniem z dzieckiem skutkuje zwiększonym ryzykiem SIDS – 27,5 na 1000. Do czynników ryzyka należy również np. spanie z dzieckiem na sofie i innych nie przeznaczonych do tego miejscach. W podsumowaniu swojego wystąpienia prof. Ball stwierdza, że:

• ok. 50% dzieci karmionych piersią śpi do 5 miesiąca życia wspólnie z mamą,
• karmienie mlekiem modyfikowanym nie wpływa na wydłużenie czasu spania dzieci i matek,
• wspólne spanie z dzieckiem „wczesne” jest związane z karmieniem piersią; „późne” już nie,
• wspólne spanie „wczesne” ma wpływ na wydłużenie czasu karmienia piersią,
• niektóre praktyki związane ze wspólnym spaniem są ryzykowne – jak spanie na sofie i piecie alkoholu,
• w różnych krajach wspólne spanie z dzieckiem wygląda inaczej (są różne praktyki).

Warto wspomnieć o dostępnych na świecie popularyzatorskich publikacjach na ten temat, np. Sharing a bed with your baby oraz o portalu współredagowanym przez prof. Bell zawierającym chyba wszystkie możliwe informacje na temat wspólnego spania z dzieckiem: www.isisonline.org.uk.

Jeżeli ktoś byłby szczególnie zainteresowany jakimś tematem, a dana prezentacja była dołączona do materiałów konferencyjnych – może napisać maila do biura PTKiDL biuro@laktacja.org.pl i poprosić o jej przesłanie – są w J. angielskim.

Ostatni temat „Koniec z presją – zadanie dla konsultanta laktacyjnego?”, przygotowała Gabrielle Nindl – szefowa austriackiego stowarzyszenia konsultantów laktacyjnych (EISL) i konsultantka laktacyjna IBCLC od 1990 roku. Był to wykład głównie o dzisiejszej dosyć pogmatwanej atmosferze wokół karmienia naturalnego, co obserwujemy również w Polsce. Z jednej strony matki poddawane są „terrorowi laktacyjnemu” i jest wywierana presja, aby karmiły, a z drugiej, często zupełnie nie potrafią dać sobie rady w obliczu problemów. Wynika to z faktu, że same najczęściej nie były karmione piersią – nie mają więc „pamięci ciała” tego doświadczenia, często nie mają wystarczającej wiedzy o korzyściach z karmienia a ich mamy – czyli świeżo upieczone babcie – ponieważ same nie karmiły i dzieci wychowywały w „kulturze butelek” – nie mogą im dać wystarczającego wsparcia. Dokłada się do tego bardzo nachalna i agresywna reklama mieszanek mlekozastępczych. Z drugiej strony z oburzeniem i zniesmaczeniem nasze społeczeństwo odbiera mamy, które karmią 2-3 letnie dzieci (słynne zdjęcie w „The Time”) Stąd dzisiejsze matki są często zupełnie skołowane. Dlatego konsultantka laktacyjna musi być bardzo uważna i stosować sprawdzone w poradnictwie metody. ZAWSZE należy być UWAŻNYM, okazywać SZACUNEK i POWAŻANIE, kierować się EMPATIĄ, a także być KLAROWNYM w swoich wypowiedziach oraz działaniach. W komunikacji, co dobrze chyba wszystkie wiemy. Zdecydowanie lepiej jest stosować zdania „otwarte” (dzieci potrzebują…, wiele kobiet ma…, wiemy, że…, doświadczenie pokazuje, że…) zamiast zdań „instruktażowych” typu: zwróć uwagę na…, powinnaś…, musisz…, karm dziecko… Jeżeli matka jest już w takim kryzysie, że myśli o odstawieniu dziecka i tylko w tym widzi światełko w tunelu, można jej powiedzieć: tak, oczywiście – jeżeli podejmiesz taką decyzję, ja Cię będę w tym wspierać i Ci pomogę. Masz prawo podjąć taką decyzję. Nie wywierać presji i nie potęgować napięcia, ale warto też podać mamie konkretną wiedzę, na bazie której łatwiej będzie jej zdecydować. Można też zaproponować na bazie doświadczenia i wiedzy konsultanta laktacyjnego różne alternatywne i „mieszane” rozwiązania (zamiast odstawiania), które autorka prezentacji nazwała „kolorowym karmieniem” – zalicza się do nich karmienie ze wspomaganiem (np. SNS), karmienie dziecka butelką, ale swoim odciągniętym mlekiem, karmienie przez określoną ilość dni, tygodni oraz kombinacja karmienia piersią z dokarmianiem butelką – 1 x dziennie, w ciągu dnia, w nocy, częściowe karmienie i w końcu minimalne karmienie piersią (głównie dla kontaktu z dzieckiem). Takie „kolorowe karmienie” można doradzić w przypadku matek i dzieci po ciężkich porodach, separacji od matki, wcześniakach i dzieciach chorych, u zestresowanych i straumatyzowanych mam. Jeżeli jest to konieczne, to należy zapoznać kobietę z zasadami prawidłowego przygotowywania mieszanki mlecznej i powiedzieć jej jak karmić butelką z miłością i uwagą – czyli karmi tylko mama zmieniając pozycje – w dużym kontakcie z dzieckiem (najlepiej STS), trzymać dziecko podczas karmienia, robić przerwy. Smoczek uspokajacz tak, ale nie za często, masować dziecko i spać razem z nim! Po raz kolejny dowiedziałyśmy się, że ważniejsze od tego, CO chcemy powiedzieć, ważniejsze jest to JAK to powiemy, bo być może tylko wtedy zostaniemy usłyszane.

Na tej, bardzo praktycznej dla nas prezentacji, zakończyła się konferencja ELACTY. Od siebie mogę dodać, że przebiegała w bardzo sympatycznej i luźnej atmosferze, charakterystycznej chyba dla skandynawskiego stylu (prowadzący „sypał” anegdotami pomiędzy prezentacjami i głośnym gwizdnięciem wzywał nas z przerw do powrotu na salę wykładową). Jednakże od strony organizacyjnej wszystko przebiegało bardzo sprawnie i bez najmniejszych potknięć. Mam nadzieję, że moje sprawozdanie trochę przybliżyło tematykę i nastrój tego wydarzenia. Najbardziej ubolewam nad faktem, że nie mogło nas z Polski pojechać więcej.

Tekst i zdjęcia: Ewa Masełkowska-Stępnik, IBCLC

Zdjęcia powyżej – materiały konferencyjne Elacta.

Redakcja tekstu: Katarzyna Asztabska, IBCLC